大腸癌 右側 左側 化学療法

2016年10月7-11日、デンマーク・コペンハーゲンで開かれた欧州臨床腫瘍学会（esmo）から、大腸癌や胃癌など消化器癌の注目演題のレポートをお届けします。 2019 年版案について、2018 年7月6 日の第89 回大腸癌研究会 において公聴会を開催し、その後パブリックコメントを求めました。 お寄せいただいたコメントは 大腸がんでは、がんの深さ（深達度）が粘膜および粘膜下層までのものを「早期がん」、その下の固有筋層より深いところまで達しているものを「進行がん」という。がんが大腸の壁の内側から外側に向かって深く進行するに従って、転移する確率も高くなる。しかし、大腸がんは、進行がんであっても手術でがんを取り切れれば予後がよい。「早期で手術によりがんを取り除くことができれば、高い確率で治ります。また大腸がんは転移・再発の場合も、消化器がんの中では唯一、手術が第1選択になってい … 大腸癌治療ガイドライン. 「とくに最近言われているのが、右側の大腸がんは腸内細菌や炎症により発生するものが多いのではないか、というものです。がんは炎症に曝露されるとできやすいので、曝露される炎症が強い右側に性格の悪いがんができるのではないかということです。また発がん過程において、遺伝子が（放射線も含めて）何らかの要因に曝露され傷ついて突然変異が生じ、その積み重なりにより発生するのががんなので、そういう意味で右側に遺伝子異常が多ということがわかってきた。この大腸がんの左右差には、2つの大きな問題を含んでいる。1つがすでに述べてきている生存期間と関連する予後予測因子となり得るのか。もう1つは原発部位によって治療薬を選択できる効果予測因子になるかということ。前者では、早期がんであれば手術切除で完全治癒にもっていければ左右差は関係なくなる。問題は再発進行がんで、手術不能となり、全身化学療法が適応された場合に、病巣部位の左右差が薬剤選択の大きな要因となるのか、というものである。報告を行った米カリフォルニア大学サンフランシスコ校内科教授のAlan P. Venookさんは「転移再発大腸がんでは、原発部位により治療成績に大きな差があることが明らかになり、個別的な治療におけるバイオマーカー的な役割を担うことが示唆された。また原発部位により治療薬の効果に差があることも明らかになった。さらに、転移大腸がんの治療に当たっては、原発部位を明確にし、治療薬選択の際にその特性を考慮することが重要となることが示唆された」としている。砂川さんによると、大腸がんの原発病変部位による治療成績の差は、外科医の間でも経験上、長年指摘され続けてきた事案だという。わが国でもこの大腸がんの左右差が予後にもたらす影響についての研究が行われており、聖マリアンナ医科大学臨床腫瘍学講座准教授の砂川優さんもその一人。砂川さんは2016年に米サンフランシスコで開かれたASCO消化器がん関連シンポジウム（ASCO-GI 2016）において、「日本人切除不能大腸がん患者の生存期間に及ぼす原発病変部位の影響：JACCRO CC-05/06試験のサブグループ解析」結果を報告、日本人患者でも同様な傾向が見られることを明らかにしている。砂川さんも「上行結腸と下行結腸では、粘膜の構造ががらりと違います。そこにできるがんが生物学的に違っていてもおかしくない。当然というか、理にかなっているということです」と述べる。「日本の外科の先生方も左右差は何となくわかっていたようですが、今回、データとして、きちんと数字として出てきて、面白い話題となったということ。最近、新しくわかったということではなく、もともと知られていたことがわかってきたということです」と述べる。「いままでのデータはすべて海外のもので、日本人でも果たして同じことが言えるのか、ということを検証したところ、それがきちんと示せたという結果です。海外のデータも日本人に外挿（がいそう）してもいいのではないか、ということです」例えば大腸がんで一番多いのが直腸がん、S状結腸がん。両方とも左側です。そこにできたものよりは、右側にある盲腸とか上行結腸などにできたがんのほうが質（たち）が悪い。しかし昨年（2016年）報告されたレトロスペクティブ（後方視的）解析では、原発巣が右側（盲腸、上行結腸）か左側（下行結腸、S状結腸、直腸）かで層別化し（図1）、OS中央値を解析したところ、左原発巣で33.3カ月、右原発巣で19.4カ月と有意差が認められた。薬剤別の解析でも、左原発巣でOS中央値が長いことが認められたほか、右原発巣群ではベバシズマブ治療患者、左原発巣群ではセツキシマブ治療患者の方が生存期間が長いことが確認された。前出のVenookさんは左右差の原因の一つとしてヒトの発生学的な違いを挙げている。発生学において、右（近位）大腸は中腸系、左（遠位）大腸は後腸系と異なる由来を持ち（図2）、支配血管も右側大腸は上腸間膜動脈系、左側大腸は下腸間膜動脈系となっており、一口に大腸がんと言ってもその背景が異なる。ただ気を付けなければならないのは、切除できる状態で診断された（ステージⅠ、Ⅱ）場合は、左右差はあまりまだはっきりしていない。一番良くないのは、再発のケースと診断時にすでに転移のあるステージⅣで診断された人では、間違いなく左よりも右のほうが悪いということがわかってきたということです」 このように、右側にできたがんは早期発見がよりむずかしく、そのため予後が悪いといえるかもしれません。しかし、手術でがんを完全に切除した後に再発した患者さんでも、右側にできたがんは左側にできたがんより予後が不良であることが示されており、右側にできたがんは根本的に性格が悪いと考えられます。解析の結果、わが国の再発・転移した大腸がんの患者さんでも、原発部位の違いによって生存期間に差があり、右側は左側より予後が悪いことが明らかになりました。この結果は2016年の米国臨床腫瘍学会の関連シンポジウムで、「日本人切除不能大腸がん患者の生存期間に及ぼす原発病変部位の影響」として報告し、その後論文発表させていただきました。逆に、右側にできたがんでも左側にできたがんより予後が良い場合もあります。細胞では、細胞分裂にともなうDNA複製時に塩基の不対合（ミスマッチ）がある場合、ミスマッチ修復機構が働いて、それを修復します。この修復機構の機能低下により、さまざまな遺伝子の異常が積み重なり、細胞ががん化することがあります。がんの専門病院だから、そこでしか受けられない治療というのはそれほど多くありません。同等の治療を提供することができ、質の高いがん治療を受けられる病院は各地にあります。わざわざ遠方のがん専門病院に行かず、より近い病院で同じ治療を受けることは患者さんのメリットになると思います。そのための情報を伝えきれていないのが現状ではないかと考えています。FOLFOXはフルオロウラシルとオキサリプラチンの併用療法、SOXはテガフール・ギメラシル・オテラシルカリウムとオキサリプラチンの併用療法です。2016年に発表された欧米で行われた臨床試験の解析で、分子標的薬の抗EGFR抗体は左側にできたがんに対して有効で、右側にできたがんの多くでは効果が低いことがわかりました。こうした研究成果は臨床現場に少しずつ変化をもたらしています。1つは、医療機関で提供できる医療の内容、その質を的確に伝え、患者さんに迷うことなくアクセスしていただくことのむずかしさです。どの医療機関でも同様の悩みをもって試行錯誤していると思います。近年、殺細胞性の抗がん剤のほか、血管新生阻害薬、抗EGFR抗体などの分子標的薬、免疫チェックポイント阻害薬などが登場し、がんの薬物治療は目覚ましい発展を遂げています。大腸がんの薬物療法は基本的には術後の再発・転移予防（補助化学療法）と、切除不能の進行がんに対して行われます。当時、その研究室で熱心に議論されていたのは、大腸の左側と右側にできたがんの「差」でした。日本ではほとんど関心をもたれないようなテーマでした。2年間の留学を終えて帰国する、ちょうどそのころから大腸がんの左右差について世界の関心が高まっていきました。大腸がんの左右差が予後などに影響することがわかっているのはステージⅣで、ステージⅠ、Ⅱについては明らかになっていません。ステージⅢに関しては左右差があるという報告もありますが、データによってばらつきが見られ、議論の余地があります。【トピックス】より良い生活を送るためのストーマケア――災害時に備…その後、トランスレーショナルリサーチとしてのバイオマーカーを勉強するために2013年から米国南カリフォルニアにあるがんセンターに留学しました。トランスレーショナルリサーチとは、基礎研究の成果を臨床に実用化させるため、その有効性と安全性を確かめる「橋渡し研究」のことです。抗がん剤はさまざまな種類があり、多彩な組み合わせによる併用療法が行われます。切除不能進行再発大腸がんで、初回（1次）治療に強力な治療が適応となる場合の化学療法は6種類の選択肢があり（大腸癌治療ガイドライン2016年版）、それぞれ4次ないし5次治療まで治療戦略が組まれています。がんと診断された患者さんはがんの専門病院で治療を受けることを希望される方が多いと思います。もちろん、そのこと自体に問題はありません。どうしてそうなるのかと考えた時、患者さんががんと診断されてどの病院に行けばよいのかわからないからではないかと思っています。最近の研究で大腸がんの原発部位が右側（盲腸、上行結腸、横行結腸）か左側（下行結腸、S状結腸、直腸）かによって予後などに差があることがわかってきました。トランスレーショナルリサーチの魅力は、得られたデータを臨床応用に直結できることです。術後に再発しやすい人、しにくい人の予後予測を採血だけで判断できるような新たなバイオマーカーの開発なども近い将来、可能になるかもしれません。災害時には、私たち医療者も被災する可能性があり、患者さんが孤立しないようにする必要があります。そのため現在、神奈川県ではがん診療連携拠点病院を中心に医療機関が被災した際の病院連携で診療機能を補完するシステムを構築しています。その体制ができれば、万が一の時に患者さんが行動しやすくなると思います。国立がん研究センターが昨年8月9日に公表したがん患者の5年生存率の集計結果によると、すべてのがんの平均5年生存率は65.2％でした。部位別で見ると、5大がんでは胃がん70.4％、大腸がん72.6％、肝臓がん38.5％、肺がん39.1％、乳がん（女性のみ）92.7％でした。大腸がんの5年生存率はどの病期（ステージ）でも比較的高く、予後が良い、または治療が進んでいるがんであることがうかがえます。私が留学した頃、日本では特定非営利活動法人日本がん臨床試験推進機構（JACCRO）の「切除不能進行・再発大腸癌におけるEGFR陽性・KRAS遺伝子野生（正常）型に対する一次治療FOLFOX＋セツキシマブ併用療法の有効性を検討した第Ⅱ相試験（JACCRO CC-05）」と、「切除不能進行・再発大腸癌におけるEGFR陽性・KRAS遺伝子野生（正常）型に対する一次治療SOX＋セツキシマブ併用療法の有効性を検討した第Ⅰ/Ⅱ相試験（JACCRO CC-06）」が行われていました。大腸がんのステージⅣの治療は抗がん剤による薬物療法になりますが、がんが右側にある場合、より強力な抗がん剤を使ってできるだけ予後を改善するという考え方になってきました。一方、左側にあるがんに対しては抗EGFR抗体の効果が期待できるので早い段階から使うようになってきています。最良の効果を目指した積極的な治療戦略が立てられるようになったのは大きな進歩といえるでしょう。大腸がんになると、便の表面に血液やゼリー状のものが付着したり、便が細くなったり、細切れになったりします。便秘と下痢を繰り返すこともあります。便が引っ掛かるような感じがしたり、排便の回数が増えたりすることもあります。直腸がんでは出血すると新鮮血がみられることがあります。また、上行結腸がんと下行結腸がんでは、例えば便の性状の違いから症状も異なってきます。上行結腸では水分を多く含み粥状であるため、がんで腸管が狭くなっていても便は軟らかいので詰まりにくく、がんが大きく進行して初めて発見されることもあります。大腸は、盲腸、上行結腸、横行結腸、下行結腸、S状結腸、直腸からなる全長約2メートルの消化管で、がんは大腸のどこにでも発生します。特にS状結腸と直腸にできやすく、その割合は一般的に結腸がんが約7割、直腸がんが約3割と考えられています。そこで、帰国後、私は日本人の大腸がんの左右差について研究をするために、このJACCRO CC05/06試験で得られたデータをまとめて解析させてもらいました。当初、両試験とも大腸がんの原発部位に関する情報はなかったため、この研究のためにわざわざ原発部位の情報を追加で収集していただきました。私は2003年に大学を卒業し、研修医として勤めた後、腫瘍内科医として臨床に携わりました。消化器がんだけでなく、乳がん、肺がんなどあらゆる固形がんに対する抗がん剤治療に取り組みました。大腸がんの患者さんを対象に行った臨床試験がきっかけで、消化器がんでも特に大腸がんに関わるようになりました。ミスマッチ修復遺伝子の異常によって起こるマイクロサテライト不安定性（MSI）といわれる現象は、遺伝性大腸がんで高頻度に見られますが、遺伝性でない大腸がんでも10％程度に認められます。そういったMSI-Highの大腸がんは右側に多く見られ、早期に発見し治療すれば予後は良いことが知られています。大腸がんは原発部位の右側と左側で予後に差が生じるのはなぜでしょう。理由はいくつか考えられますが、第一に、大腸は右側と左側とでは腫瘍生物学的にみてがんの発生過程が異なることが挙げられます。ヒトの発生学的な観点から消化管は前腸、中腸、後腸に分けられ、大腸は右側が中腸、左側が後腸から発生しています。大腸は、ちょうど横行結腸から下行結腸につながる部分を境に左右に分かれます。また、栄養される血管も、右大腸は上腸間膜動脈系、左大腸は下腸間膜動脈系によってそれぞれ支配されています。こうした背景から左側にできるがんと右側にできるがんは性格が異なることが理解できます。さらに、右側発生の大腸がんではがんに関連した遺伝子変異が多く、がんの増殖スピードが速いという可能性もあります。そのほか、右側の発がんに腸内細菌と炎症の関与を示唆する研究報告もあります。大腸がんの原発部位情報は、より効果的な薬物療法の選択に関わる有用なバイオマーカーの役割を果たしうるといえます。ただし、右側大腸にがんがある患者さん全員の予後が不良ということではなく、例外もあります。現在、それを判別するバイオマーカーを見つけるためのトランスレーショナルリサーチを進めています。また、同センターのがん罹患数予測（2017年）では、大腸がんは149,500人（男性85,500人、女性64,000人）で第1位を占めています。さらに、がん死亡数予測では大腸がんは肺がんに次いで2番目に多く、女性では第1位となっています。もう1つは、患者さんには自分の人生に向き合って、よりよい時間を過ごしていただきたいということです。腫瘍内科医として私たちが日常接する機会が多いのはステージⅣや再発転移の患者さんです。われわれの話を聞いて、病状を理解し、自分で判断される人もいれば、任せきりという人もいます。おしなべて、日本人は欧米人に比べて死生観を学ぶ機会が少なく、そのため人生設計がうまくいかない部分もあるように思います。医療スタッフは治癒の糸口を見つけようとして全力で治療にあたります。患者さんには、スタッフと一緒に自分が受ける治療法を選択し、同時に将来の生き方を考えていただくことが重要だと思っています。有意義な時間が過ごせれば、その分治療もうまくいく例は多いです。

佐藤龍我 彼女 写真, メキシコオリンピック サッカー 得点王, スポンジボブ / スクエアパンツ, 子供へ 手紙 小学生, メンズ ヘアー B2, リトルバスターズ 攻略 Switch, モンベル ライトシェルパーカ キッズ, 中 日 ドラゴンズ 勝てない, 修善寺 駅 美容室, 日本国籍 放棄 人数, Ponta Dポイント 交換, Chicken Manure 意味, 留学 友達 話題, Facebook ビデオチャット 設定, イケダン MAX 関西, 表彰 式 受賞者代表挨拶, 中西圭三 タイミング 歌詞, ドラクエ5 謎の洞窟 場所, レノファ山口 ユース 日本代表, アイシン バスケ 歴代 選手, ホンダ イズム とは, 赤字 修正 英語, カラーバター ピンク 市販, 新幹線 テーブル サイズ, Youtube ゲーム実況 企画, 長さ 単位 英語, カープ メンバー 紹介, リュ ウォン 整形, スーパー マン が帰っ てき た パクジュホ, 聖書を読む 会 勧誘, ギター ネック オーダー 安い, 丸亀製麺 バイト 知恵袋, 転生 したら 悪い国の娘 で した な ろう, フェデックス インターナショナル エコノミー フレイト, テニスプレイヤー 有名 日本, レナデックス デカドロン 違い, エレベート ワックス アマゾン, 世田谷自然食品 グルコサミン Cm 出演 者, 東海道新幹線 チャイム 歴史, 高齢者 薬 飲み忘れ, お の だ インド, オリンピック 駐 車場 予約制, 遠慮なく 英語 Hesitate, 矢島美容室 初 登場, 葵 もも 摂食障害, スポーツ 速報 アプリ, 就活 学歴 有利, 映像翻訳 トライアル 募集, Start To And Start Doing, グラブル 当たり アカウント, 銀だこ 宇都宮 メニュー,